Неингаляционный наркоз

Описание

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.

К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся Циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.).

Для введения в наркоз (индукции) чаще применяют неингаляционные наркотические средства (барбитураты и др.), вводимые внутривенно или внутримышечно, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. Основной наркоз может быть однокомпонентным — простым (мононаркоз) или многокомпонентным — комбинированным. Вводный наркоз может осуществляться также соответствующими концентрациями средств для ингаляционного наркоза (азота закись в смеси с кислородом и др.).

В процессе подготовки к операции проводится премедикация, включающая назначение больному успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов. Эти средства применяют с целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предшествующего операции, и предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и оперативным вмешательством (рефлекторные реакции, нарушения гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.). Премедикация облегчает проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.

Во время наркоза и при выходе из него также используют анальгетики, миорелаксанты (или декураризирующие средства), сердечно-сосудистые препараты и др., способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне.

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования традиционных ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого вида общего обезболивания, основанным на применении нейролептиков (дроперидол) в сочетании с анальгетиками (фентанил, тримеперидин и др.), является нейролептанальгезия (НЛА). Другой многокомпонентный метод — атаральгезия, или транквиланальгезия, также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, тримеперидин и др.) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам или др.), натрия оксибатом, холинолитиками (атропин, метациния йодид) и другими препаратами.

Одним из методов общего обезболивания является введение наркотических анальгетиков (морфин или др.) в спинномозговой канал.

Сферы применения

Ксенон любят сравнивать с закисью азота (N₂O) – анестетиком, который раньше часто применялся для многих хирургических операций. И по сравнению с ним Xe заметно выигрывает из-за отсутствия именно специфической токсичности. Ксенон, в отличие от закиси азота, не обладает мутагенными, иммунотоксическими, эмбриотоксическими и цитогенетическими свойствами, поэтому сфера его применения практически безгранична. И если бы ксенон не был таким дорогим, он мог бы стать основным ингаляционным анестетиком для общего наркоза.

Но по причине дороговизны газа его используют только в крайних случаях. Особенно ксенон хорош для наркоза при нейрохирургических операциях, когда больного нужно быстро разбудить после вмешательства для проверки рефлексов. Также газ применяют для купирования болевого шока и приступа паники при инфарктах, взяв ксенон и кислород в соотношении 50/50.

Наркоз ксеноном используется даже в стоматологии. Его применяют для пациентов, которым по ряду причин противопоказаны другие анестетики. С ксеноновой анестезией проводят удаление зубов, чистку каналов и многие другие болезненные процедуры. Пациент при этом «спит» и ничего не чувствует, а после всех манипуляций быстро выводится из состояния наркоза и отправляется домой.

Но бывают случаи, когда ксеноновая анестезия не проводится:

  • при отсутствии в больнице специальной аппаратуры и оборудования, способного поддерживать герметичный дыхательный контур;
  • при операциях на сердце, трахее и легких, т.к. в этом случае придется увеличивать концентрацию кислорода, и невозможно будет достичь нужной стадии наркоза;
  • при операциях на замкнутых полостях организма (кишечник, брюшина, закрытая плевральная полость), т.к. из-за своей диффузионной способности ксенон будет заполнять свободные пространства и провоцировать увеличение их в объеме.

Если дыхательный контур будет негерметичным, это грозит не только скачками концентрации кислорода и ксенона в организме пациента, но и выходом анестетика в операционный зал и сонливостью медперсонала.

Стоимость ксенонового наркоза начинается от 10000 рублей, но сумма может вырасти после операции, если будет израсходовано больше газа. Анестезиологи ждут, когда появятся новые, менее дорогие методы добычи ксенона, чтобы этот анестетик стал доступен для всех.

Неингаляционные анестетики

Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.

Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.

Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью

Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности

Кетамин (калипсол)

Калипсол на этапе может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.

Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом

Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.

Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.

Подробнее про кетамин читайте в статье: «Кетамин: плюсы и минусы препарата».

Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.

Из побочных эффектов, которые могут иметь место в первые часы после анестезии с применением диазепама, отмечаются заторможенность и чрезмерная сонливость.

Во время внутривенной инъекции диазепама может наблюдаться кратковременное чувство жжения в месте введения анестетика.

Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.

Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других препаратов для наркоза, является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.

Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.

Дроперидол

При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации. Использование дроперидола также удлиняет процесс пробуждения от анестезии, что не совсем удобно для анестезиолога и пациента. По этим причинам дроперидол сегодня практически не применяется в современной анестезиологии.

Противопоказаниями к дроперидолу являются: повышенная чувствительность, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, удлинение интервала QT, ранний детский возраст, артериальная гипотензия.

Препараты для ингаляционного наркоза. Жидкие ингаляционные анестетики

Эфир
– этиловый или диэтиловый эфир. Бесцветная
летучая жидкость со своеобразным
запахом. Удельный вес эфира 0, 714—, 715
г/мл. Температура кипения 34-35С.
Хорошо растворим в жирах и спирте. 1 мл
жидкого эфира дает при испарении 230 мл
пара. Взрывоопасен, пары хорошо горят.
Хранится в плотно укупоренных темных
флаконах, так как на свету разлагается
с образованием вредных продуктов,
которые раздражают дыхательные пути.
Для наркоза применяется специально
очищенный эфир (Aether pro narcosi). Обладает
достаточной широтой терапевтического
действия и сильным наркотическим
эффектом. Выделяется из организма через
легкие.

Отрицательные
свойства.
Плохо переносится больными; длительное
усыпление и пробуждение; выражена стадия
возбуждения; возбуждает симпатико-адреналовую
систему; раздражает слизистые оболочки
дыхательных путей, вызывая увеличение
секреции бронхиальных желез; токсичен
для паренхиматозных органов; довольно
медленно выводится из организма; нередко
наблюдается тошнота, рвота.

Фторотан
(галотан, флюотан, наркотан)

— прозрачная бесцветная
жидкость с нерезким сладковатым запахом.
Температура кипения 50,2 °С. Хорошо
растворим в жирах. Взрывобезопасен.
Хранится в темных флаконах. Обладает
мощным наркотическим эффектом: примерно
в 4-5 раз мощнее эфира, вызывает быстрое
наступление наркоза (3-4 мин), с приятным
усыплением, практически без фазы
возбуждения и быстрое пробуждение.
Фторотан не раздражает слизистых
дыхательных путей, поэтому может быть
использован у больных с заболеваниями
органов дыхания, и быстро элиминируется
из организма. Фторотановый наркоз хорошо
управляемый. Отрицательным свойством
является небольшая широта фармакологического
действия. При передозировке угнетается
сердечно-сосудистая деятельность,
снижается артериальное давление.
Токсичен для печени. Фторотан повышает
чувствительность сердечной мышцы к
адреналину и норадреналину, в связи с
чем эти препараты во время наркоза
фторотаном применять не следует.

Метоксифлюран
(пентран, ингалан)

– бесцветная прозрачная жидкость с
характерным фруктовым запахом. Температура
кипения 104°С, невзрывоопасен. Обладает
мощным наркотическим эффектом, сильнее
эфира. Наркотический сон наступает
медленно, через 8-10 мин. Характерна
выраженная стадия возбуждения, пробуждение
наступает медленно. Обладает минимальным
токсическим действием на организм.
Однако длительная анестезия и большие
дозы оказывают отрицательное действие
на сердце, дыхательную систему и почки.
Повышает чувствительность миокарда к
адреналину и норадреналину.

Трилен
— прозрачная
жидкость с резким запахом. Температура
кипения 87,5˚С. Не взрывоопасен. Разлагается
на свету, поэтому хранится в темных
флаконах. Обладает выраженным
обезболивающим эффектом. Отрицательным
свойством является узкий диапазон между
наркотической и терапевтической дозой.
Поэтому его не следует использовать
при длительных операциях. В больших
концентрациях урежает дыхание и вызывает
нарушения сердечного ритма. Повышает
чувствительность миокарда к адреналину
и норадреналину.

Энфлюран
(этран) —
прозрачная,
бесцветная жидкость с приятным запахом.
Не воспламеняется. Обладает мощным
наркотическим действием. Вызывает
быстрое наступление наркотического
сна и быстрое пробуждение. Имеет хорошее
миорелаксирующее действие, не угнетает
сердечную деятельность и дыхание, не
вызывает аритмии даже при высоких
концентрациях адреналина и норадреналина.
Гепатотоксическое действие меньше, чем
у фторотана. Является хорошей альтернативой
ему.

Такие
ингаляционные анестетики как хлороформ
и хлорэтил в настоящее время не
применяются. В тоже время в последние
десятилетия широкое распространение
получили современные анестетики-изофлюран,
севофлюран, десфлюран, обладающие мощным
наркотическим действием и меньшим
количеством негативных воздействий на
организм.

Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, соответственно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется. Применение миорелаксантов и расслабления мышц при этом минимизируют потребность в анестетиках, способствуя оптимальной работе хирургов в глубине операционной раны.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие и антидеполяризующие. Первые действуют кратковременно, вызывая предварительно фибриллярные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, диафрагмы с последующим расслаблением этих мышц и голосовых связок продолжительностью до 4-6 минут. Дитилин (сукцинилхолин) выпускают в ампулах по 5 мл 2% раствора, применяют обычно для интубации трахеи в дозе 2 мг / кг (7 — 10 мл) внутривенно.

Антидеполяризующие миорелаксанты вызывают длительное (от 25 мин. до 1,5 час.) расслабление мышц пациента без предварительной фибрилляции, благодаря чему их используют при проведении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, грудной клетки и т.д. К ним относят тубокурарина хлорид, павулон, ардуан, тракриум. Ардуан выпускают во флаконах, по 4 мг сухого вещества. Перед введением миорелаксант растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; применяют в дозе 0,04 мг / кг (1,5-2 мл) внутривенно, через каждые 40 — 45 минут препарат вводят повторно в половинной дозе.

В качестве многокомпонентного внутривенного наркоза с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную анальгезию.

Нейролептаналгезия (НЛА). Для проведения НЛА применяют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил, как самостоятельно, так и в комбинации с другими ингаляционными или неингаляционными анестетиками. Дроперидол выпускают во флаконах по 10 мл прозрачной бесцветной жидкости, содержащей 25 мг (0,25% раствор). Средство имеет выраженную противошоковое действие: блокирует чрезмерное перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, нормализует деятельность ретикулярной формации, снимает спазм артериол (вызывает улучшение микроциркуляции), не исключая сознание. Продолжительность действия препарата — до 3-4 часов.

Фентанил выпускают в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Имеет короткий выраженный анальгетический эффект (до 30 минут), что позволяет управлять обезболиванием, сведя к минимуму опасность наркотического угнетения дыхательного центра у больных в послеоперационном периоде.

При применении классической методики НЛА вводят внутривенно по 0,25-0,5 мг / кг дроперидола и 0,005 мг / кг фентанила (6-8 мл р-на дроперидола и 6-8 мл р-на фентанила в течение 1 час. операции). Для выключения сознания применяют дыхательную смесь диазота оксида и кислорода в соотношении 70%: 30%. После введения мышечных релаксантов больного интубируют, проводят искусственную вентиляцию легких. Для поддержания наркоза вводят по 1-2 мл дроперидола и фентанила каждые 20-30 мин. Показанием к повторному введению фентанила является тахикардия, дроперидола — гипертензия.

Нейролептаналгезию применяют наиболее ослабленным больным с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходимости проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Атаралгезия — способ общего обезболивания с использованием седативных средников (атарактики) и наркотических анальгетиков. Атарактики седуксен (диазепам, реланиум, сибазон) выпускают в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Его нельзя растворять, смешивать с другими лекарственными средствами (выпадает белый осадок!).

Для наркоза применяют седуксен в дозе 0,3-0,5 мг / кг внутривенно и смесь диазота оксида с кислородом (2: 1). Обезболивающий эффект получают, вводя фракционно фентанил или иной наркотический анальгетик (морфина гидрохлорид, дипидолор, пентазоцин) в тех же дозах, как и для НЛА. Для расслабления мышц применяют миорелаксанты, а для обеспечения адекватного дыхания — ИВЛ. Во время операции по показаниям (тахикардия, повышение артериального давления) повторно вводят седуксен (обычно через 1,5 часа.) и фентанил (через 20-30 мин.)

Преимуществом такого наркоза является его минимальное негативное воздействие на различные органы и системы, благодаря чему АТА применяют пациентам с сопутствующей патологией сердца, печени, почек и т.д.

Этапы

Любой комбинированный наркоз включает 4 составляющие, каждая из которых обязательна при выполнении многокомпонентной анестезии. Условно это этапы, проводящиеся один за другим при помощи определенных препаратов и различными методами.

Вводный

Быстрое усыпление без стадии возбуждения. Вводный наркоз необходим для угнетения сознания человека, чтобы успокоить его. Ведь любой пациент нервничает перед операцией, и слишком тревожное состояние может навредить ему самому. Это не только учащенное сердцебиение и нестабильное дыхание, но и психические проблемы.

Поддерживающий

Или основной наркоз, который поддерживается на протяжении всей операции. Он проводится после вводного, когда пациент уже подключен ко всем аппаратам, по датчикам которых анестезиолог может отследить его состояние.

Дополнительный

Необходим для усиления действия основного наркоза. Используется только в некоторых случаях, когда врач понимает, что нужный уровень анестезии не достигнут.

Базисный

Проводится для коррекции дозировки анестетиков для основного и дополнительного наркоза. Цель – стабилизация состояния пациента и профилактика побочных эффектов, вызванных воздействием медикаментозных наркотических препаратов.

Особенности

«Севоран» представляет собой жидкость, применяемую для ингаляций. Она летучая, ничем не пахнет (иногда возможно присутствие сладковатого невыраженного запаха), бесцветна и без осадка. Основной ингредиент лекарства называется севофлураном и содержится в растворе в количестве, близком к 100%. Именно он обладает анестетическими свойствами, позволяющими применять такое средство в хирургии и стоматологии.

Раствор продается в пластиковых флакончиках по 100 или 250 миллилитров лишь по рецепту. Хранить его нужно в месте, где температура будет составлять 15-30 градусов тепла. Замораживать жидкость запрещается, а срок годности такого медикамента – 3 года. Используют препарат только в стационаре.

Дозировка лекарства для каждого малыша подбирается строго индивидуально.

При небольших хирургических вмешательствах средство может использоваться без дополнения другими анестетиками.

У «Севорана» довольно выраженное обезболивающее действие, но после пробуждения чувствительность возвращается быстро, поэтому при лечении зубов врачи дополнительно применяют местную анестезию, и выполняют самые болезненные манипуляции сразу после засыпания, чтобы дискомфортные ощущения были минимальны. Кроме того, нередко после операции дают препараты парацетамола либо ибупрофена.

Особенности Севорана

Севофлюран может быть использован только теми специалистами, которые имеют богатый опыт введения в глубокий наркоз. При применении этого анестетического средства нужно иметь под рукой спецоборудование, позволяющее провести необходимые медицинские манипуляции для восстановления проходимости путей и дыхания, ИВЛ, реанимацию и оксигенотерапию.

Уровень анестезии в случае применения севорана зачастую легко и быстро изменяется, что вынуждает анестезиологов для подачи анестетика пользоваться только калиброванными испарительными приборами. При углублении общего наркоза у оперируемого начинают отмечаться нарастания артериальной гипотензии и угнетение дыхательных функций.

При поддерживающей анестезии увеличение концентрации севофлюрана будет провоцировать появление уменьшение артериального давления, зависимого от дозы севорана. Слишком сильное снижение артериального давления при лапароскопии и других медицинских манипуляциях может быть обусловлено глубокой анестезией.

Восстановление сознания после завершения наркоза и подачи севофлюрана наблюдается в течение 2-3 минут. Несмотря на это, интеллектуальные возможности, как отмечают многие специалисты, снижаются у пациентов на ближайшие несколько часов.

Возможный вред

Высокая доза «Севорана» может привести к угнетению дыхания и понижению давления крови, поэтому средство подается специальным аппаратом, с помощью которого точно контролируется количество раствора, действующее на маленького пациента. Анестезиолог во время процедуры должен следить за состоянием ребенка, чтобы вовремя отреагировать на возникшие негативные симптомы.

К тому же до использования препарата нужно удостовериться, что у малыша отсутствуют противопоказания для вдыхания «Севорана», к которым относятся:

  • гиперчувствительность к севофлурану или другим компонентам раствора;
  • риск развития злокачественной гипертермии (опасное осложнение, которое встречается при ингаляционном наркозе);
  • почечная недостаточность (это относительное противопоказание);
  • повышенное внутричерепное давление;
  • склонность к судорогам.

Если не учесть такую рекомендацию, это может привести к серьезным осложнениям во время лечения – может возникнуть рвота, из-за чего непереваренная пища попадет в органы дыхания. Помимо этого, малышу делают ЭКГ, назначают анализы крови и мочи, а также осмотр педиатра.

Но даже при соблюдении всех правил «Севоран», как и многие другие лекарства, может провоцировать побочные явления. Хотя, по отзывам анестезиологов и родителей, они встречаются редко, но иногда после выхода из наркоза у ребенка отмечают:

  • сонливость;
  • головокружение;
  • тошноту;
  • усиленное выделение слюны;
  • апатичное настроение;
  • брадикардию;
  • подъем температуры;
  • возбужденное состояние;
  • крапивницу;
  • кашель;
  • понижение кровяного давления;
  • угнетенное дыхание;
  • рвоту;
  • озноб;
  • зуд кожи;
  • перепады настроения.

При возникновении этих симптомов следует сразу же сообщить о них лечащему врачу.

Осложнения эндотрахеального наркоза

Они могут быть крайне трагичны, как и для больного так и для анестезиолога. Неадекватная анестезия больного приводит к рефлекторному и гормональному взрыву, в плоть до остановке сердца.Но это еще пол беды. Вся техника эндотрахеальной анестезии подразумевает установку интубационной трубки в трахею И сделать это необходимо за 30-40 секунд. Не повредив зубы, мягкие ткани, голосовые связки и саму трахею.

Интубация трахеи ответственный и крайне рискованный момент: так как больной не дышит, а в случае неудачной интубации трахеи может случится ряд жизнеугрожающих ситуаций, связанные с вентиляцией дыхательных путей:-больного можно вентилировать( мешком Амбу, аппаратомИВЛ),но нельзя интубировать.— больного  можно вентилировать, и можно интубировать.-больного нельзя вентилировать, нельзя интубировать.Последнее фатальное осложнение обусловлено анатомическими особенностями: -скошенные подбородок, большой и длинный язык и высокое небо. -короткая « Бычья» шея -неразгибающиеся шейные позвонки, -туго подвижность нижней челюсти)-потеря визуализации голосовой щели( вход в трахею),кровотечение, -паталогическая жидкость из трахеи или желудочное содержимое.О способах и методах решения этих фатальных осложнений я расскажу Вам в постах, посвященных интубации.А сейчас следующая группа осложнений

  •  остановка сердца в следствии недостаточной глубины анестезии
  • разрыв ткани легкого и попадание воздуха в плевральную полость(пневмоторакс и смещение средостения)
  • ларингоспазм и бронх спазм ( рефлекторное сжатие голосовых связок, трахеи и крупных бронхов
  • повреждение голосовых связок: провисание одной или обоих или отрыв
  • воспаление подвязочного пространства(особенно у детей)
  • экстракция зубов, повреждение глаз, тканей губ и слизистых гортани и грушевидной ямки
  • синдром Мендельсона ( попадание желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево
Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий