Презентация на тему свертывающая и противосвертывающая системы крови

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организацииМуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммыОтчетыпо упоминаниямДокументная базаЦенные бумагиПоложенияФинансовые документыПостановленияРубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датамРегламентыТерминыНаучная терминологияФинансоваяЭкономическаяВремяДаты2015 год2016 годДокументы в финансовой сферев инвестиционной

Болезнь шёнляйна–геноха (приобретенный геморрагический иммунный микротромбоваскулит)

Это
одно из самых распространенных
геморрагических заболеваний. В основе
его развития лежит множественный
микротромбоваскулит, который поражает
сосуды кожи и внутренних органов.
Болезнь чаще всего встречается в детском
возрасте. Она может быть спровоцирована
инфекционными (вирусные, бактериальные,
чаще стрептококковые инфекции) и
неинфекционными факторами (прививки,
лекарственные препараты, пищевые
аллергены, паразитарные инвазии, холод).

В
основе патогенеза заболевания лежит
иммуннокомплексное воспаление сосудистой
стенки. В состав иммунных комплексов,
оседающих на стенках мелких сосудов,
входят антитела класса IgA,
С-3-компонент системы комплемента,
пропердин. Иммунные комплексы фиксируются
в стенках сосудов и активируют систему
комплемента, процессы деструкции стенки
сосуда с проявлениями в виде геморрагической
сыпи (геморрагический синдром) и
внутрисосудистым свертыванием крови
(тромботический синдром). Одновременно
ингибируется процесс фибринолиза.

В крови обнаруживается
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
при обильных кровотечениях — картина
острой постгеморрагической анемии,
содержание тромбоцитов увеличено или
в пределах нормы, СОЭ ускорена.

Показатели
коагулограммы: сдвиг в сторону
гиперкоакуляции: время свертывания
крови по Ли-Уайту укорочено или нормально,
АПТВ также укорочено, положительные
паракоагуляционные тесты (этаноловый
и протаминсульфатный), содержание
фибриногена и фактора Виллебранда
повышены (последний показатель отражает
степень тяжести повреждения эндотелия);
уровень антитромбина III снижен, при
иммунологическом исследовании
обнаруживается повышение уровня
циркулирующих иммунных комплексов и
IgA;
у детей часто выявляется повышение
титра антистрептолизина О.

Геморрагический
диатез, обусловленный снижением
механической прочности стенок кровеносных
сосудов и их разрывами, может возникнуть
при синдроме Иценко–Кушинга, при
продолжительном лечении глюкокортикоидами,
а также при амилоидозе и выраженном
дефиците витамина С.

Антикоагулянтная терапия

Одно из главных применений анализов ПВ и АЧТВ — следить за результатами антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянты варфарин и гепарин широко используются для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и легочной тромбэмболии. Тромбоз глубоких вен характеризуется образованием тромбов, обычно внутри вен нижних конечностей. Чаще всего пациенты подвергаются риску тромбоза после операций в области бедра и таза. Повышенный риск тромбоза глубоких вен имеют также неподвижные, тучные и пожилые люди, а также беременные женщины. Некоторые люди наследуют дефекты свертывающей системы, предрасполагающие к тромбозу. Чаще встречается дефект фактора V свертывания крови — фактор V Лейден(а) (резистентность активированного протеина С), который обнаруживается примерно у 5% населения Великобритании. В этом случае нарушение нормального каскада свертывания крови увеличивает риск развития тромбоза.

Цель антикоагулянтной и фибринолитической терапии — растворить образовавшиеся тромбы и предупредить их дальнейшее формирование путем искусственного ограничения процессов свертывания крови. Гепарин, который вводят внутривенно или подкожно, подавляет действие некоторых активированных факторов внешнего пути, при этом угнетается и функция тромбоцитов. Варфарин, принимаемый в таблетках, служит ингибитором витамина K и, следовательно, продукции факторов, зависящих от витамина K. Конечно, понижение свертывания увеличивает риск кровотечения, поэтому за антикоагулянтной терапией нужно внимательно следить, чтобы обеспечить максимальный уровень антикоагуляции при минимальном риске кровотечений. При использовании гепарина для оценки эффективности и безопасности лечения применяют периодическое определение АЧТВ, при использовании варфарина измеряют ТВ. В случае применения гепарина дозу подбирают так, чтобы значение АЧТВ было в 1,5-2 раза больше нормального.

Виды гемостаза.


сосудистотромбоцитарный
коагуляционный

Сосудисто-тромбоцитарный.

Роль:

1) обеспечивает
остановку кровотечения из сосудов
микроциркулярного русла и в сосудах с
низким АД;

2) является предфазой
коагулляционного гемостаза.

Фазы.

1 Рефлекторный
спазм поврежденных сосудов. Обеспечивается
БАВ, которые выделяются из разрушенных
тромбоцитов (серотонин, НА, Адр.) –
временно
прекращают кровотечение. Эта
реакция увеличивается при охлаждении
поврежденного участка.

2 процесс. Спазм
сосудов дополняется: адгезией
тромбоцитов.

В силу
электростатического взаимодействия
(тромбоцит “- „), обнажаются волокна
коллагена стенки «+», происходит
прилипание тромбоцитов к стенке (3 –
10с).

3 стадия. Обратимая
агрегация (скучивание) тромбоцитов.
Начинается почти одновременно с адгезией.
Катализатор этого процесса АДФ, выделяемая
из поврежденных тканей сосуда – внешняя
АДФ, из
тромбоцитов и эритроцитов – «внутренняя».
Образуется рыхлая тромбоцитарная
пробка, пропускающая плазму – белый
тромб.

4 стадия.
Необратимая
агрегация
– тромбоцитарная пробка становится
непроницаемой для плазмы. Происходит
это под влиянием тромбина, который
меняет структуру мембраны тромбоцитов,
и они сливаются в гомогенную массу.

5 Ретракция белого
тромба. Это
сокращение и уплотнение белого тромба,
за счет сокращения нитей фибрина.

Этим путем
(сосудисто-тромбоцитарным) останавливается
кровотечение из сосудов МЦР за 3 – 4
минуты при бытовых травмах.

Коагуляционный
гемостаз.

При ранении сосудов
с высоким давлением остановка кровотечения
начинается также с сосудисто-тромбоцитарных
реакций. Но образующийся при этом белый
тромб не в состоянии остановить
кровотечение. Начиная с 4ой
стадии сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза, включаются биохимические
процессы коагуляционного
гемостаза,
который заканчивается
превращением
фибриногена в фибрин. Это превращение
происходит поэтапно. Механизм свертывания

разработан Шмидтом и развита Моравицем.

Стадии
коагуляционного гемостаза.

I
Образование
протромбиназы → тканевой

кровяной

Образование
тканевой протромбиназы.

При ранении сосудов
из мембран разрушенных стенок и тканей
выделяются фосфолипиды, обладающие
тромбопластической активностью.

При взаимодействии
с факторами плазмы образуется тканевая
протромбиназа. Ее
мало. Под ее
влиянием образуется небольшое количество
тромбина. Он разрушает тромбоциты,
вызывает их необратимую агрегацию и
выход в кровь тромбоцитарных факторов
свертывания крови. Также факторы
выделяются из разрушенных при травме
эритроцитов. При последовательной
активации плазменных факторов свертывания
образуется кровяная протромбиназа.
тканевая, кровяная протромбиназа

II
протромбин
→ тромбин

III
фибриноген
→ фибрин

IV
ретракция сгустка.

Белки фибрина под
влиянием тромбостенина тромбоцитов
сокращаются, и объем уменьшается на 25
– 30%.

Таким образом,
свертывание крови это последовательный
ферментативный процесс. Катализатором
этих реакций являются фосфолипиды
разрушенных клеточных мембран и
обнаженные волокна коллагена.

Пути расщепления
тромба
.

Одновременно с
ретракцией, но с меньшей скоростью
начинается расщепление фибрина.

1) Фибринолиз →
ферментативный

неферментативный

2) Аутолиз →
септический

асептический

3) Организация
тромба.

Цель – восстановить
проходимость сосудов.

Стадии
ферментативного фибринолиза

1) кровяной
проактиватор


кровяной активатор

лизокиназа

XII

2) плазминоген
→ плазмин

активаторы

1)
тканевые

2)
кровяные

3)
урокиназа

4)
Щ и К фосфатаза

5)
трипсин

6)
XII

3) фибрин
→ пептиды + АК

плазмин

При свертывании
крови плазминоген адсорбируется фибрином
и в плазмин превращается в тромбе.

Неферментативный
фибринолиз.

Активация кровяного
проактиватора осуществляется адреналином.

Аутолиз.

Септический –
разрушение
тромба, ферментами попавших бактерий

Асептический –
фосфатаза

трипсин

протеолитическими
ферментами форменных элементов.

Организация
тромба.

Прорастает
капиллярами и восстанавливается
проходимость сосуда.

1.7.2.2. Противосвертывающие механизмы

Несмотря
на то, что в циркулирующей крови содержатся
все необходимые для ее свертывания
факторы, она остается жидкой. Это один
из параметров гомеостаза.

Механизмы,
поддерживающие жидкое состояние крови:

  • Гладкая поверхность
    эндотелия сосудов (предотвращается
    активация фактора Хагемана, агрегация
    тромбоцитов).

  • Отрицательные
    заряды стенки сосудов и форменных
    элементов крови, что обеспечивает
    отталкивание их друг от друга.

  • Стенки сосудов
    покрыты слоем (тонким) растворимого
    фибрина, обладающего способностью
    адсорбировать активные факторы
    свертывания крови.

  • Большая скорость
    тока крови (препятствует образованию
    большой концентрации активаторов
    гемокоагуляции в одном месте).

  • Наличие естественных
    антикоагулянтов.

В организме имеются
2 группы антикоагулянтов:

1.
Первичные
(предшествующие, имеются в крови до
начала свертывания крови).

2.
Вторичные
(образуются в процессе свертывания
крови или фибринолиза).

Первичные
антикоагулянты — антитромбопластины,
антитромбины и ингибиторы самосборки
фибрина.

  • Антитромбин II
    (гепарин). Соединяется с «комплементом
    гепарина» (белком плазмы) и проявляет
    антисвертывающую активность. Гепарин
    тормозит все
    фазы гемокоагуляции. Блокирует
    образование тромбопластина, образуя
    неактивные комплексы, большинство из
    которых способны вызывать лизис фибрина.

  • Антитромбин III —
    плазменный фактор гепарина.
    Альбуминоподобный белок, переводящий
    тромбин в неактивный метатромбин, т.е.
    снижает содержание тромбина в крови.

  • 2 -глобулин.
    Обладает неферментным фибринолитическим
    и антикоагулянтным действием.

  • Антитромбин IV (2
    -макроглобулин).

  • 2 -антитрипсин-
    ингибитор тромбина, трипсина, плазмина.

  • С1
    -эстеразный
    ингибитор — инактивирует калликреин,
    предотвращая его действие на плазмин.

  • Протеин С — витамин
    К-зависимый белок. Активирует фибринолиз.

  • Протеин S -витамин
    К-зависимый белок. Усиливает действие
    протеина С.

  • Ингибитор
    самосборки фибрина — действует на
    фибрин-мономер и полимер.

  • Тромбоксан —
    выделяется мышечными и эндотелиальными
    клетками сосудов. Тормозит агрегацию
    тромбоцитов.

Вторичные
антикоагулянты.
Функция
вторичных антикоагулянтов заключается
в ограничении внутрисосудистого
свертывания крови и распространения
тромба по сосудам.

  • Антитромбин I
    (фибрин). Способен адсорбировать
    значительное (до 90%) количество тромбина.

  • Антикоагулянты,
    образующиеся при фибринолизе (продукты
    деградации протромбина, фибриногена
    и фибрина).

  • Метафактор Vа —
    ингибитор фактора Хагемана.

Антикоагулянты,
применяемые в лабораторной клинической
практике:

1. Гепарин.

2. Лимонная кислота
и ее соли (лимоннокислый натрий) 0,5%
раствор.

3.
Щавелевая кислота и ее соли (щавелевокислый
натрий) 0,1 — 0,15% раствор.

В
слюнных железах медицинских пиявок
содержится антикоагулянт гирудин).

При оперативных
вмешательствах и обширных повреждениях
тканей (легких, матки, предстательной
железы, плаценты) освобождается большое
количество фибринокиназы, приводящее
к образованию избытка фибринолизина
(плазмина). Он действует на фибриноген,
фибрин и другие прокоагулянты, вызывая
их разрушение, что приводит к резкому
снижению
свертываемости крови и кровотечениям.

Скорость свертывания
крови ускоряется
при:

  • Нарушении стенки
    сосудов.

  • Увеличении
    образования тромбопластина.

  • Увеличении
    поступления в организм витамина К.

  • Увеличении
    образования фибриногена.

  • Повышении
    температуры.

  • Повышенной
    смачиваемости стенок пробирки (in vitro).

  • Повышенном
    содержании в крови аминокислот.

  • Снижении процесса
    фибринолиза.

Скорость свертывания
крови замедляется
при:

  • Снижении образования
    тромбопластина и других факторов —
    прокоа-гулянтов.

  • Недостаточности
    всасывания витамина К в желудочно-кишечном
    тракте.

  • Повышенной
    выработке антикоагулянтов.

  • Понижении
    образования фибриногена.

  • Активации
    фибринолитической системы.

Заболеванием,
связанным с несвертываемостью крови,
вследствие наследственной недостаточности
отдельных плазменных факторов свертывания,
является гемофилия. Различают следующие
виды гемофилий:

Гемофилия типа А
— нарушена I фаза свертывания (образование
тромбопластина). При отсутствии FVIII
(антигемофильного глобулина А). Нарушаются
также II и III фазы.

Гемофилия типа В
— отсутствие FIX (фактора Кристмаса).

Гемофилия типа С
— отсутствие FXI (плазменного предшественника
тромбопластина).

Гемофилия типа D
— при отсутствии FXII (фактора Хагемана).

Гемофилией болеют
преимущественно мужчины.

Последствия изменения числа тромбоцитов

Так как тромбоциты нужны для нормального гемостаза, больные с тромбоцитопенией подвержены риску кровотечений. Спонтанные кровотечения случаются, если количество тромбоцитов опускается ниже 50 х 109/л. Летальное кровотечение почти неизбежно, если количество кровяных пластинок снижается до 5 х 109/л. Склонность к кровотечениям из-за дефицита тромбоцитов имеет тяжелые клинические проявления, включая меноррагии, легкое или спонтанное образование гематом, кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехи- альные кровоизлияния в кожу в виде сыпи. Следствием массивных кровоизлияний в ткани становится фиолетово-коричневый цвет кожи (экхимоз).

Тромбоцитоз несет риск повышения свертываемости крови и проявляется тромбозами. На практике риск тромбоза становится реальным, если количество тромбоцитов достигает 1000 х 109/л.

Причины увеличения протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и т ромбинового времени

Увеличение любого из этих показателей указывает на дефицит одного или нескольких свертывающих факторов. Дефицит может быть наследственным или (чаще) приобретенным в результате заболевания или антикоагулянтной терапии. Гемофилия составляет 85% наследственных дефектов свертывающей системы. Дефект находится в гене, кодирующем фактор VIII (антигемофильный фактор). Это кофактор, необходимый для активации фактора X фактором Ка. Генетический дефект проявляется недостатком или полным отсутствием фактора VIII и серьезно нарушает свертывание. Без заместительной терапии больные подвержены риску опасных для жизни кровотечений. При гемофилии внешний и общий пути свертывающего каскада не страдают, так что показатели ПВ и ТВ нормальны. Однако АЧТВ — показатель, отражающий состояние внутреннего пути, увеличен. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — реже встречающийся, но также неблагоприятный дефект свертывающего каскада с дефицитом фактора IX, что вызывает удлинение АЧТВ.

Так как многие факторы синтезируются в печени, многофакторный дефицит свертывания служит одним из признаков заболевания печени (острый или хронический гепатит, цирроз). При тяжелых заболеваниях печени показатели ПВ, АЧТВ и ТВ могут быть увеличены, хотя увеличение ТВ встречается относительно реже. Из всех трех показателей ПВ наиболее чувствительный маркер поражения печени и используется в повседневной практике как тест для определения ее функции.

Образование некоторых факторов внешнего и внутреннего путей каскада свертывания крови зависит от витамина K, так что его дефицит связан с увеличением как ПВ, так и АЧТВ. Новорожденные, у которых часто наблюдается дефицит витамина K и поэтому высок риск кровотечений, должны получать этот витамин профилактически. У взрослых дефицит витамина K обычно возникает в результате нарушенного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Заболевания, которые могут вызвать плохое всасывание витамина K, включают обструкцию желчных путей (желчные камни, рак головки поджелудочной железы, панкреатиты). Дефицит витамина K в пище встречается и при неправильном питании. Применение антибиотиков также вызывает дефицит этого витамина, так как они нарушают баланс нормальной кишечной флоры и образование витамина K бактериями. Независимо от причины дефицит витамина K приводит к увеличению ПВ и АЧТВ. Показатель ТВ при этом остается в пределах нормы.

Усиленное расходование и поэтому дефицит некоторых свертывающих факторов — признак ДВС (см. выше). Показатели ПВ, АЧТВ и ТВ повышены, особенно выражено увеличение ТВ.

Свертывающие факторы плохо сохраняются в донорской крови, так что больные при массивных переливаниях крови (например, заместительных) подвергаются риску кровотечения, так как консервированная кровь, которую переливают, относительно бедна свертывающими факторами. После массивных гемотрансфузий у больных может обнаруживаться увеличение показателей ПВ, АЧТВ и ТВ.

Последствия увеличения протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и т ромбинового времени

Повышение любого или всех этих показателей указывает на дефицит свертывающих факторов и, таким образом, на склонность к кровотечению.

Причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения, которая встречается чаще, чем тромбоцитоз, может быть вызвана:

  • снижением продукции тромбоцитов в костном мозге;
  • повышением скорости их разрушения или использования;
  • повышением скорости их использования.

Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге проявляется тяжелой тромбоцитопенией (иногда < 50 х 109/л) и служит признаком апластической анемии, острого лейкоза, терапии цитостатиками или лучевой терапии. Мегалобластная анемия, т. е. анемия, вызванная дефицитом витамина В^ или фолиевой кислоты (см. гл. 15), также связана со снижением образования тромбоцитов, хотя не всегда резко выраженным. Уменьшением продукции тромбоцитов может проявляться вторичное распространение опухолей (метастазы) в костный мозг, так что тромбоцитопения иногда служит признаком запущенного рака.

Самая частая причина усиленного разрушения пластинок — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Это относительно частое заболевание, обычно поражающее женщин молодого и среднего возраста; развивается из-за выработки антител против собственных тромбоцитов. Причина заболевания неизвестна. В большинстве случаев это состояние возникает у здоровых женщин, но может быть и осложнением какого-либо заболевания, например системной красной волчанки, ВИЧ-инфекции, хронического лимфолейкоза. Антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их преждевременное удаление и разрушение ретикулоэндотелиальной системой. При этом продолжительность жизни тромбоцитов сокращается до нескольких часов вместо нормальных 10 дней. Костный мозг не может справиться с нагрузкой, и выявляется тяжелая тромбоцитопения (10-50 х 109/л). Сходное нарушение может осложнять выздоровление после вакцинации и некоторые вирусные инфекции (ветряная оспа и паротит) у детей.

Повышенное потребление тромбоцитов — признак диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови — осложнения многих серьезных заболеваний, включая тяжелые инфекции (сепсис), онкологические заболевания, тяжелые повреждения тканей при операциях и травмах, некоторые другие нарушения и переливания несовместимой крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется аномальным свертыванием и образованием тромбов внутри сосудов. В результате резко снижается число тромбоцитов и истощается свертывающий каскад, что у этих и без того тяжелобольных пациентов увеличивает риск серьезного (и даже летального) кровотечения.

Многие часто используемые лекарственные препараты могут вызывать выработку антитромбоцитарных антител, что приводит к усиленному разрушению тромбоцитов. К ним относятся противовоспалительные средства, антибиотики и некоторые диуретики.

Гипокоагуляционный синдром: королевская история

О нарушении свертывания крови в виде гемофилии слышали все – уж очень знаменитыми были больные. Раньше ее воспринимали как болезнь царской крови с бедным царевичем Алексеем, как в сказке. Гемофилия сегодня – чистой воды наследственное заболевание с рецессивным геном, который находится в женской хромосоме Х. Гемофилию переносят женщины, а страдают от нее мужчины. Благодаря британской королеве Виктории и ее потомкам, членам европейских королевских домов (шесть женщин и одиннадцать мужчин в итоге), мир имеет грустную и достоверную иллюстрацию передачи наследственных признаков болезни.

Теперь о конкретном механизме. При гемофилии нарушен синтез тромбоцитов и других, компонентов калликреин-кининовой системы. При генной мутации фактора VIII говорят о гемофилии А. При нарушениях в факторе IX – о гемофилии B. От фактора XI зависит наличие гемофилии C. Все вышеперечисленные варианты относятся к патологии первой фазы нарушения свертывания крови – не формируется активная протромбиназа, что приводит к значительному увеличению времени свертывания крови.

Нарушения во второй фазе свертывания крови – сбой образования тромбина (снижение синтеза протромбина и других родственных компонентов). Третья фаза ведет к усилению главного «растворяющего» процесса – фибринолиза.

Механизм свертывания крови

В современной схеме свертывания крови выделяют четыре фазы:

  1. Протромбинообразование (контактно-калликреин-киниикаскадная активация) — 5..7 минут;
  2. Тромбинообразование — 2..5 секунд;
  3. Фибринообразование — 2..5 секунд;
  4. Посткоагуляционная фаза (образование гемостатически полноценного сгустка) — 55..85 минут.

Уже через доли секунды после повреждения стенки сосуда в зоне травмы наблюдается спазм сосудов, и развивается цепь тромбоцитарных реакций, в результате которых образуется тромбоцитарная пробка. Прежде всего, происходит активация тромбоцитов факторами, выделяющимися из поврежденных тканей сосуда, а также малыми количествами тромбина — фермента, образующегося в ответ на повреждение. Затем происходит склеивание (агрегация) тромбоцитов друг с другом и с фибриногеном, содержащимся в плазме крови, и одновременное прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагеновым волокнам, находящимся в стенке сосуда, и поверхностным адгезивным белкам клеток эндотелия. В процесс вовлекается все большее и большее число тромбоцитов, поступающих в зону повреждения. Первая стадия адгезии и агрегации обратима, но позже эти процессы становятся необратимыми.

Такая тромбоцитарно-фибриновая гемостатическая пробка может противостоять повышенному кровяному давлению после восстановления тока крови в поврежденных сосудах среднего размера. Механизм прилипания тромбоцитов к эндотелию сосудов в зонах с малой и большой скоростью тока крови различается набором так называемых адгезивных рецепторов — белков, расположенных на клетках кровеносных сосудов. Генетически обусловленное отсутствие или снижение числа таких рецепторов (например, довольно часто встречающаяся болезнь Виллебранда) приводит к развитию геморрагического диатеза (кровоточивости).

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий